Сбалансированное питание недоношенных детей предполагает соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале. Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское молоко. ОСНОВНЫЕ ПРОДУКТЫ ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Аминокислотный спектр материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом грудного молока, она расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на формирование микробного пейзажа и функциональное состояние кишечника. Грудное молоко содержит ряд защитных факторов, в том числе: иммуноглобулины, иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента, антистафилококковый фактор, бифидус-фактор, лактоферрин, простагландины и другие. Все это, в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом, объясняет уникальные свойства грудного молока, делая преимущества естественного вскармливания очевидными. Состав зрелого грудного молока у женщин после своевременных родов и у родивших преждевременно имеет ряд отличий. У женщин, родивших преждевременно молоко содержит больше белка (1,8-2,2г/100 мл), что обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте, и меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитической функции недоношенных. Зрелое женское молоко не всегда удовлетворяет потребности таких детей в белковом компоненте рациона. В ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным: гипогалактия или агалактия матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных, расстройства актов сосания и/или глотания, вследствие глубокой недоношенности или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние, непереносимость новорожденным белков грудного молока, лактазная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского молока или т.н. «заменителей» грудного молока. При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей, вплоть до момента достижения ими массы тела 2500г. Состав этих смесей смоделирован так, чтобы максимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела. Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими продуктами питания (которые предназначены исключительно для клинического использования) можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно. К первым продуктам относятся: сухие смеси «Энфалак», «Ненатал», «Фризопре», «Пре-Бона», «Пре-Нан»(«Алпрем») и некоторые другие. Жидкие (готовые к применению) продукты для вскармливания недоношенных детей представлены смесями: «Симилак спешл кэр» и «Пре-Туттелли». Все они содержат полноценные, легко усвояемые белки а также, растительные и/или молочные жиры, молочный сахар (иногда с добавкой полимеров глюкозы), витамины и микроэлементы, соли железа и ряд эссенциальных витаминов. С середины 1980-х годов в эти смеси добавлены: таурин, инозитол, ряд следовых элементов (селен, марганец, иод и др.), карнитин и другие компоненты. В состав некоторых смесей входят среднецепочечные триглицериды. Последние годы предпринимаются попытки вводить в число ингредиентов и длинноцепочечные жирные кислоты. Целесообразность применения последних до сегодняшнего дня не является доказанной. Из сухих стандартных заменителей грудного молока в России распространены следующие смеси: «Энфамил-1», «Нутрилон», «Бона», «Пилтти» «Туттелли», «Нан», «Фрисолак» и другие. Хорошо зарекомендовала себя жидкая смесь «Туттелли», не требующая приготовления. На молочных кухнях России предоставляется кисломолочная смесь «Агу-1», а за рубежом производятся ацидофильные — «Лактофидус» «Аци-Майлекс» и «Пеларгон». Усвоению кисломолочных смесей способствует предварительное расщепление белков, свертывание в виде мелких хлопьев, а также наличие молочной кислоты. Состав кефира, основанного на цельном коровьем молоке, не позволяет рекомендовать его использование в связи с повышенным содержанием азотистых веществ и высокой осмотической активностью. В дальнейшем кефир может использоваться в соответствующие сроки в качестве прикорма. ПЕРЕВОД НА ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ При переводе недоношенных детей на смешанное и искусственное вскармливание в первые 2-З дня количество смеси составляет 5-10мл в 1 кормление 1-3 раза в день. Далее количество смеси в рационе увеличивают до полной замены 1-2 кормлений (за 3-5 дней), а через 7 дней объем вводимого продукта может составлять до 50% рациона. При необходимости, в течение следующей недели может быть осуществлен полный перевод недоношенного ребенка на искусственное вскармливание. Назначение препаратов-эубиотиков (пробиотиков) благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию. ВВЕДЕНИЕ ФРУКТОВЫХ СОКОВ И ПРИКОРМА При вскармливании недоношенных детей необходимо обеспечить своевременное введение прикорма и дополнительных продуктов питания. Соки (фруктовые и/или овощные) начинают вводить с 1-3 месячного возраста (в зависимости от гестационного возраста и степени толерантности к немолочной пище). Сок обычно вводят, начиная с 3-5 капель, доводя до суточного количества (определяется как порядковый номер месяца жизни, умноженный на 10), после еды или в промежутках между кормлениями, разбавленным водой или в чистом виде. Основным соком является яблочный, хотя разрешается пользоваться также грушевым, вишневым и черносмородиновым. Морковный сок назначают не ранее 3-месячного возраста (предпочтительно в смеси с яблочным). В первом полугодии жизни от назначения томатного, виноградного соков и сока цитрусовых лучше воздерживаться. По достижении недоношенным ребенком 2-3 месячного возраста, можно давать фруктовые пюре (яблочное, банановое и т.д.), начиная с 1/2 чайной ложки с доведением до объема аналогичного количеству сока. Сваренный вкрутую яичный желток, предварительно растерев в небольшом количестве грудного молока или смеси и доводя до 1/2 штуки в день, вводят с 3-3,5 месячного возраста. При наличии признаков непереносимости продукта желток куриного яйца заменяют перепелиным. В этом же возрасте вводят и творог (его количество составляет около 10г на протяжении первого месяца после введения, через месяц — возрастает до 20г, а затем увеличивается на 5г ежемесячно, пока не составит 50г). Первый прикорм назначают с 4-4,5 месячного возраста. В отличие от доношенных детей, в качестве 1-го прикорма недоношенным детям дают кашу (рисовую, овсяную, гречневую), которую готовят на овощном отваре или на воде (с добавлением небольшого количества грудного молока или смеси в готовую порцию). Соблюдают этапность повышения концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ных (5г муки/100 мл воды), затем — 7-8%-ных, а впоследствии — 10%-ных. В каши добавляют растительное (подсолнечное или оливковое), а затем сливочное масло в количестве 3-4г на одну порцию. В 5 месяцев вводят второй прикорм в виде овощного пюре (с до6авлением растительного масла). Мясное пюре (говядина, свинина) для профилактики анемии можно вводить с 5-месячного возраста, но не более 10г за один прием и не чаще 2-3 раз в неделю. С 7-месячного возраста ребенок ежедневно получает мясное пюре, количество которого возрастает с 10г до 40г (к 8 месяцам), а к 12-месячному возрасту — до 50г/день. С восьмого месяца жизни рацион недоношенного ребенка дополняют хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте в питание вводят сначала овощной суп, а затем и мясные бульоны (от 5мл до 40-50мл в день). Третий прикорм (кефир и/или цельное коровье молоко) вводят в возрасте 8-9 месяцев, заменив указанными продуктами грудное молоко или смесь. Достаточно одного кормления молоком или кефиром в течение дня. КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕ Й Для рационального вскармливания недоношенных детей необходим регулярный контроль за правильностью расчета питания. Традиционно к основным критериям полноценности питания относятся показатели физического развития (динамика массы тела). Массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этого в России пользуются таблицами Г.М.Дементьевой и соавт., характеризующими внутриутробное развитие плодов различного гестационного возраста. Впоследствии прибавка в весе определяется массой тела недоношенного ребенка при рождении. Основное внимание при оценке показателей физического развития придается значениям прибавки в массе тела за месяц, а также, средней ежедневной прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками. Считается, что большинство преждевременно родившихся детей в возрасте около 2 лет достигают уровня физического развития, сопоставимого с показателями доношенных. В первые два месяца жизни адекватной следует признать прибавку в массе тела из расчета 10-15 г/кг веса при рождении. Помимо ежедневного расчета питания на первом месяце жизни, следует регулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1кг массы тела (не реже 1 раза в месяц). При оценке адекватности питания недоношенных детей важное значение имеют некоторые гематологические показатели (содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрит), а также состояние белкового обмена (общее содержание белка в сыворотке крови, соотношение альбуминов/глобулинов). При невозможности перорального или энтерального вскармливания глубоконедоношенных или тяжелобольных новорожденных прибегают к парентеральному питанию (полному или частичному), но эта проблема нуждается в отдельном обсуждении. ЛИТЕРАТУРА 1. Руководство по неонатологии / Под редакцией Г.В.Яцык. — М.: Медицинское информационное агентство, 1988. — 400с. 2. Вскармливание недоношенных детей /Метод. рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы, Москва. — 1997. — 18с. 3. Справочник педиатра ( Под редакцией М.Я.Студеникина) — Москва. — 1997. — «Полиформ-3», «Издатель-Пресс». — 400с. проф., д.м.н. В.М.СТУДЕНИКИН «ФЛОГИСТОН»
достигают уровня физического развития,сваренный вкрутую яичный желток,вскармливание недоношенных детей метод,порядковый номер месяца жизни,основным соком является яблочный,состав зрелого грудного молока,дней объем вводимого продукта,рождении ребенка необходимо оценивать,удовлетворяет потребности таких детей,небольшом количестве грудного молока